Критерии классификации при панкреонекрозе

Панкреонекроз классификация

На сегодняшний день существует несколько классификаций панкреонекроза, среди которых наиболее популярными является классификация, принятая с 1992 года в Атланте и классификация, предложенная Савельевым, которая более популярна в России.

Оглавление:

Что же касается стадий протекания заболевания, то здесь специалисты придерживаются единого мнения.

Несогласованность между разными специалистами в классификации и разделении болезни по стадиям связана с разными представлениями о патоморфологии данного заболевания и нехваткой возможностей в проверке и подтверждении предложенных клинических форм.

Для получения более точной картины данное заболевание можно рассмотреть намного детальнее, чем предписано в этих классификациях.

Классификация панкреонекроза

Поскольку панкреонекроз является осложнением острого панкреатита, то по этиологии данное заболевание всегда является вторичным.

1) Классификация по распространению:

  • Локальный (болезни подвержена одна анатомическая область);
  • Диффузный (болезни подвержено более двух анатомических областей поджелудочной железы).

2) По глубине заболевания:

  • Поверхностный;
  • Глубокий;
  • Тотальный.

3) По характеру протекания заболевания:

4) Классификация по токсической системной реакции:

  • Моноорганная недостаточность;
  • Полиорганная недостаточность.

5) По степени тяжести:

  • Лёгкая степень. Характерна для отёчного или диффузного мелкоочагового панкреонекроза.
  • Средняя степень. Характерна для локального или диффузного крупноочагового панкреонекроза.
  • Тяжёлая степень. Характерна крупноочаговому, диффузному и тотальному панкреонекрозу.
  • Крайне тяжёлая степень. Характерна при тотальному панкреонекрозе с осложнениями.

6) Классификация по патогенетической форме:

Стадии панкреонекроза

Данное заболевание развивается в три стадии:

  • Токсемия является первой стадией данной болезни и характеризуется появлением в крови больного токсинов бактериального происхождения.
  • Второй стадией панкреонекроза является образование абсцесса в самой поджелудочной железе и органах, расположенных рядом.
  • На третьей стадии протекания заболевания начинаются гнойные образования в тканях.

Панкреонекроз по МКБ-10

Международная классификация болезней последнего, 10 пересмотра (МКБ-10) была утверждена в 2007 году Всемирной организацией здравоохранения.

Этот метод классификации был принят, чтобы облегчить понимание между медицинскими специалистами всего мира.

Она представляет собой многоуровневую кодировку, состоящую из 21 раздела и множества подразделов, характеризующих патологические состояния и заболевания.

Обратите внимание

Согласно МКБ-10 панкреонекроз имеет код K86.8.1. Шифр означает, что данное заболевание относится к болезням органов пищеварения (раздел XI (K)), поражающих желчный пузырь, поджелудочную железу или желчевыводящие пути (Блок К80-К87). А именно поджелудочную железу (К86).

Дальнейшая кодировка подразумевает, что панкреонекроз принадлежит к группе «Других уточненных патологий поджелудочной железы» (К86.8). Последняя цифра шифра указывает на конкретное заболевание – панкреонекроз (K86.8.1.).

При этом классификация демонстрирует, что он может быть жировой, асептический и БДУ (без дополнительных уточнений).

Таким образом, знание шифров МКБ-10 позволит любому врачу, вне зависимости от используемого языка и страны проживания, понять своего коллегу, для чего и была создана классификация.

Интересные материалы по этой теме!

Панкреонекроз является осложнением такой болезни как острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Смертность при этом тяжёлом недуге.

При панкреатите эффективным считается употребление в еду имбиря, который характеризуется многими лечебными свойствами. Прежде всего, этот продукт.

Лук давно славится своими полезными свойствами, благодаря чему на протяжении многих лет широко применяется в народной медицине.

Источник: http://ideaforte.ru/pankreonekroz-klassifikacija/

Разнообразие видов и некоторые классификации панкреонекроза

15.12.2017

Острый панкреонекроз — тяжелое заболевание, характеризующееся безвозвратной гибелью клеток поджелудочной железы и потерей ее функций. Является осложнением выраженного воспалительного процесса в тканях органа.

Развивается под действием множества неблагоприятных факторов, отличается высокой летальностью — 40-70%. Возраст и половая принадлежность при развитии патологии несущественны: подвержены заболеванию в одинаковой мере и ребёнок, и взрослый.

Смерть наступает в связи с необратимым процессом тотального отмирания клеток.

Что такое панкреонекроз поджелудочной железы

Панкреонекроз — необратимое разрушение тканей поджелудочной железы на фоне острого воспалительного процесса в них. Обычно осложняет острый панкреатит, но встречается как самостоятельное заболевание. Характеризуется быстрым течением и большим объемом повреждений. Код по МКБ — к.86.8.1.

Течение острого панкреонекроза характеризуется несколькими этапами развития:

  • шок с нарушением всех функций органа;
  • некроз паренхимы с последующим инфицированием;
  • образование абсцессов, забрюшинной флегмоны.

Инфицирование вызывает патологическая микрофлора кишечника, что может быть следствием длительно существующей кишечной непроходимости.

На протяжении любого этапа заболевание протекает тяжело. Единая тактика лечения не разработана, но существует высокая смертность и частое развитие гнойно-септических осложнений.

Классификация панкреонекроза

Классификация составлена с учетом:

  • стадий некроза;
  • площади пораженных тканей железы;
  • возникающих осложнений.

Распространенность патологического процесса в железе различна. Встречается несколько типов:

  • локальный (мелкоочаговый) — захватывает одну анатомическую часть поджелудочной железы (головку, тело или хвост);
  • среднеочаговый;
  • крупноочаговый;
  • тотальный (диффузный) тип — развивается во всех структурах; затрагиваются ткани, сосуды, крупные секреторные протоки.

Классификация по глубине поражения:

  1. Поверхностный панкреонекроз локализуется в верхних слоях ткани железы. При избыточном количестве ферментов происходит разрыв протоков, их содержимое заполняет пространство между капсулой и самим органом. В этих местах развивается некроз.
  2. Глубокий — вызывает полную дистрофию и омертвление тканей.

По характеру течения выделяют несколько видов панкреонекроза:

  1. Абортивный — характеризуется интерстициальным отеком на месте разрушенных клеток, со временем развиваются воспалительный процесс и гипертермия. Выздоровление происходит спонтанно или после лекарственной терапии.
  2. Прогрессирующий — активные ферменты агрессивно действуют на ткань, вызывая самопереваривание (аутолиз). В организме последовательно происходят тяжелые изменения: нарушение гемодинамики, развитие панкреатогенного шока, функциональной недостаточности паренхиматозных органов, постнекротических и гнойных осложнений.
  3. Регрессирующий — около 50% скопившегося поджелудочного сока рассасывается на протяжении месяца самопроизвольно, остальная жидкость участвует в образовании псевдокист. Со временем происходит их обратное развитие и деформация прилегающих к железе органов – желчного пузыря, луковицы двенадцатиперстной кишки, желудка.
  4. Рецидивирующий панкреонекроз со временем возникает у мужчин, злоупотребляющих алкоголем. На фоне хронического процесса в тканях поджелудочной железы развиваются поликистозные, склеротические изменения, формируется рубцовый стеноз панкреатического протока.
  5. Молниеносный — симптомы нарастают на протяжении нескольких часов: из-за тяжелых нарушений в сосудах поджелудочной железы развивается токсемия (отравление токсинами), из-за обилия нервных окончаний в паренхиме – болевой шок. В 85% случаев прогноз — неблагоприятный.

По наличию инфекционного процесса панкреонекроз может подразделяться на 2 группы:

  • стерильный (асептический);
  • инфицированный.

Установление имеющейся инфекции очень важно при выборе тактики лечения.

При стерильном панкреонекрозе в некротизированных тканях инфекция отсутствует. Это дает возможность избежать осложнений в процессе лечения. Выделяют 3 его вида:

  • геморрагический панкреонекроз — развивается в течение нескольких часов, причиной смерти являются острые массивные кровопотери;
  • жировой — его развитие происходит в течение 5 суток, выживаемость выше;
  • смешанный, или деструктивный — самая распространенная форма, происходит гибель паренхимы, жировой и соединительной тканей.

Любой из них развивается в результате некротического воспалительного процесса: его итогом является омертвение клеток и безвозвратная потеря части или всего органа. Изменениям подвержены ткани самой поджелудочной железы, окружающая жировая клетчатка, близлежащие органы.

Виды заболевания и методы диагностики

Геморрагический панкреонекроз очень опасный, может вызвать гибель человека в течение суток. Его простонародное название — гангрена: происходит разложение тканей, их гниение.

Установлено, что не всегда алкоголизм вызывает развитие этого вида панкреонекроза.

Часто достаточно однократного употребления алкоголя в сочетании с жирной пищей, чтобы внезапно развился аутолиз — начала гнить плоть и разлагать все органы и системы, оказывая на них отравляющее действие изнутри.

Причина геморрагического панкреонекроза — агрессивное воздействие ферментов поджелудочной железы на собственные ткани. Его развитие происходит под воздействием большого количества протеаз — ферментов, расщепляющих белки. Один из них — эластаза — воздействует на стенки сосудов, разрушая их с образованием кровоизлияний.

Патанатомия: орган равномерно увеличен, отёчный, имеется множество участков некроза в разных частях железы — это крупноочаговый вид патологии. Гистология — наблюдается отек паренхимы с кровоизлияниями.

Жировой панкреонекроз развивается, когда в больших количествах синтезируется липаза, разрушающая жировую ткань железы. Развивается постепенно, в течение нескольких дней. При своевременном оказании неотложной помощи протекает более благоприятно, по сравнению с геморрагическим процессом.

Смешанный панкреонекроз — наиболее тяжелый вид заболевания: разрушаются все виды тканей: белковая, жировая.

Диагностика

Важна своевременная диагностика при подозрении на панкреонекроз. Она основывается:

Лабораторные методы включают анализы крови:

  • общеклинический (лейкоцитоз, повышенная СОЭ, зернистость нейтрофилов, высокий гематокрит из-за обезвоживания);
  • биохимические (высокое содержание ферментов, положительный С-реактивный белок, превышающие норму аминотрансферазы — АЛТ, АСТ);
  • сахар (делается повторно, в динамике).

К функциональным методам относятся:

  • УЗИ — ультразвуковое исследование поджелудочной железы и органов брюшной полости;
  • КТ — компьютерная томография;
  • МРТ — магнитно-резонансная томография;
  • пункция имеющихся образований;
  • диагностическая лапароскопия.

Стадии болезни

Болезнь проходит в своем развитии несколько стадий:

  1. Первая — токсемия: в тканях поджелудочной железы начинают свое развитие и размножение патогенные микроорганизмы, проникающие из кишечника. Их резкое увеличение ведет к еще большему отравлению продуктами жизнедеятельности этих бактерий, что проявляется выраженными симптомами интоксикации. Продолжительность стадии — около недели.
  2. На второй стадии образуются абсцессы в самой железе либо тканях окружающих органов.
  3. Третья стадия характеризуется образованием гнойников (флегмоны) в жировой ткани и забрюшинной клетчатке.

Панкреонекроз — тяжелейшее состояние, поэтому при нарушении самочувствия и появлении болей в животе должен обязательно проконсультировать врач, выбрать правильную тактику лечения, учитывая самочувствие пациента.

При острых болях и диспепсии необходимо вызвать скорую помощь, чтобы не пропустить опасную патологию.

Больного госпитализируют в хирургическое или реанимационное отделение, где проводятся неотложные мероприятия, направленные на то, чтобы:

  • подавить процессы самопереваривания в поджелудочной железе;
  • купировать болевой симптом;
  • ликвидировать токсемию;
  • предупредить развитие гнойно-септических осложнений.

При необходимости, проводится операция, удаляется некротический очаг. Частичную резекцию, если процесс очаговый, или полное удаление поджелудочной железы необходимо сделать при выявлении инфицирования. Прогноз в 50% случаев — неблагоприятный. Причины смерти:

  • острая почечно-печеночная недостаточность;
  • дыхательная;
  • сердечно-сосудистая.

Они развиваются под воздействием выраженной интоксикации, обусловленной гнойным перитонитом.

В 60% случаев развивается сахарный диабет как осложнение панкреонекроза. Эти состояния взаимосвязаны: если пациент-диабетик и не соблюдает диету, повторный приступ панкреатита у него вызовет острые некротические изменения в поджелудочной железе.

Читайте также:  Каких паразитов можно найти в мясной продукции и как избежать заражения

Чем раньше и активнее удалось начать лечение, тем выше шансы на спасение больного.

  1. Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе. В материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2002г. № 1 стр. 187–188.
  2. Брехов Е.И., Миронов А.С. Современные технологии в диагностике и лечении панкреонекроза. В материалах юбилейной конференции, посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России «Обеспечение безопасности эндохирургических операций». Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 1 стр. 24.
  3. Циммерман Я. С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь: Изд-во Пермского ун-та, 1992 г. стр. 336.

Источник: https://pankreatit03.ru/formy-pankreonekroza.html

Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита

Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита явяется международной мультидисциплинарной классификацией тяжести острого панкреатита, которая была впервые предложена в 1991 году в Атланте.

  Международная рабочая группа в 2012 г. модифицировала предыдущую классификацию острого панкреатита, чтобы обновить терминологию и предоставить простую функциональную, клиническую и морфологическую классификацию.

Классификация

Класиификация остовывается на локальных и системных критериях определяющих тяжесть заболевания:

  • локальные критерии отражают наличие или отсутствие
    • (пери)панкреатического некроза
      • стерильного или инфицированного
  • системные критерии отражают наличие или отсутствие
    • полиорганной недостаточности
      • переходящей или хронической

Степень тяжести (легкая, средняя степени, тяжелая и критическая) основывается на сочетании этих критериев.

Кроме того выделяют клинические фазы панкреатита:

  • ранняя (1я неделя): в которой тяжесть основывается на наличии или отсутствии полиорганной недостаточности
  • поздняя (>1й недели): в которой тяжесть остновывается на наличии локальных осложнений или хронической полиорганной недостаточности

Диагностика

Атлантская классификация подразделяет острый панкреатит на:

  • интерстициальный отечный панкреатит
  • некротизирующий панкреатит который в свою очередь подразделяют на:
    • панкреатический паренхиматозный некроз 
    • перипанкреатический некроз
    • панкреатический паренхиматозный некроз в сочетании с перипанкреатическим некрозом (наиболее частый)

Все типы некротизирующего панкреатита могут быть стерильными или инфицированными; образование газа является главным признаком указывающим на инфицированность при доступных методах визуализации.

Тактика лечения на поздних стадия значительно зависит от морфологических критериев. Таким образом роль радиолога является правильно отразить эти морфологические критерии.

В соответствии с текущим пересмотром Атлантской классификации выделяют следующие жидкостные скопления сопутствующие острому панкреатиту [4,5]: 

  • жидкостное скопление сопутствующее интерстициальному отечному панкреатиту 
  • жидкостное скопление сопутстующее некротическому панкреатиту

Острое некротическое скопление и отграниченный нектоз содержат жидкость и некротические массы, что отличает их от острого перипанкреатического скопления жидкости и псевдокист, однако в тяжелых случаях рекомендуется динамическое наблюдение.

Термины панкреатический абсцесс и паренхиматозная псевдокиста полностью изяты из текущей классификации.

Источник: https://radiographia.info/article/peresmotrennaya-atlantskaya-klassifikaciya-ostrogo-pankreatita

Стерильные и инфицированные формы панкреонекроза

В настоящее время, оставаясь одной из проблемных областей неотложной абдоминальной хирургии, острый панкреатит по частоте заболеваний органов брюшной полости уступает только острому аппендициту и острому холециститу.

На этом фоне острый панкреатит отличается значительным полиморфизмом клинических форм и разнообразной степенью тяжести состояния больных. Так, в 70-80% наблюдений заболевание характеризуется относительно благоприятным и неосложненным течением, тогда как у остальных больных развитие деструктивного панкреатита приводит к быстрому формированию комплекса тяжелых полиорганных нарушений.

Летальность при различных формах острого панкреатита широко варьирует от минимальной (0-10%) при остром панкреатите отечной формы, до 10-30% при стерильном панкреонекрозе, достигая максимальных значений 25-65% при инфицированном панкреонекрозе.

Важно

По современным представлениям, стерильный панкреонекроз представляет своеобразное качественное состояние длительной эволюции острого панкреатита, совмещая в клинических проявлениях признаки отечного (интерстициального) панкреатита и инфицированных форм панкреонекроза.

В связи с этой особенностью патогенеза деструктивного панкреатита в клинической практике у больных с различными формами заболевания наблюдают схожие симптомы и лабораторные критерии в рамках синдрома полиорганной недостаточности.

В то же время этот нюанс клинических проявлений острого панкреатита в совокупности с различной разрешающей способностью используемых методов инструментальной диагностики затрудняет объективизацию оценки степени распространенности некроза в поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в доинфекционную фазу заболевания.

Анализ литературы позволяет признать, что клинические симптомы стерильного некротического процесса не располагают четкими критериями дифференциального диагноза его ограниченных и распространенных форм, с одной стороны, и интерстициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза – с другой.

Говоря об информативности инструментальных методов диагностики панкреонекроза, необходимо отметить тот факт, что ультрасонография и КТ как основные методы визуализации в панкреатологии позволяют в большинстве наблюдений дифференцировать лишь объемные жидкостные образования от твердых воспалительно-некротических масс.

Однако полученная графическая характеристика не обеспечивает получение так необходимой для хирургов диагностической информации в плане разграничения стерильного или инфицированного характера деструкции.

На сегодняшнем этапе развития диагностических технологий основным методом своевременной и точной дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм является транскутанная пункция, проводимая под контролем ультрасонографии или КТ с последующим бактериологическим исследованием биоматериала для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

К сожалению, использование этой методики не всегда возможно, что объясняется различной оснащенностью лечебных учреждений и отсутствием достаточного опыта и навыков в проведении этого исследования.

Совет

По этой причине в настоящее время для объективной и выполнимой в реальном режиме времени оценки степени тяжести состояния больного панкреонекрозом используют различные по точности, информативности и трудоемкости клинико-лабораторные (Ranson, Glasgow, APACHE II и III, MODS, SAPS I и II, SOFA, В.В. Савельева и соавт., В.И. Филина и соавт., ТФС) системы-шкалы и биохимические (концентрация в плазме крови С-реактивного белка, интерлейкинов, эластазы нейтрофилов, прокальцитонина) методы.

Одни авторы предлагают рассматривать особенности клинического течения стерильного и инфицированного панкреонекроза в зависимости от степени тяжести клинико-лабораторных проявлений заболевания, другие – от доминирования тех или иных синдромов, а третьи – в зависимости от характера развивающихся внутрибрюшных и системных осложнений.

По опубликованным в США и Европе данным, с 1992 г. классификации острого панкреатита выделяют критерии стерильного и инфицированного панкреонекроза.

Эти положения, отсутствующие в классификациях предыдущего десятилетия, были обусловлены пристальным изучением новых аспектов патогенеза и танатогенеза заболевания, с уточнением динамики естественного развития болезни, совершенствованием методов диагностики и необходимостью проведения оптимальных лечебных мероприятий в соответствии с фазовым характером эволюции деструктивного панкреатита.

На IX Всероссийском съезде хирургов (2000 г.) вопросу классификации острого панкреатита было уделено особое внимание.

Выделение в отдельные классификационные единицы стерильного и инфицированного панкреонекроза продиктовано отличающимися временными, клинико-микробиологическими и прогностическими данными, что находит реальное отражение в применении различных методов и полярных результатах комплексного лечения этих форм панкреонекроза.

До сих пор актуальной остается проблема достоверного и, что особенно важно, своевременного дифференциального диагноза по критерию стерильности и инфицирования зон некротической деструкции. В первую очередь проблемы для точной верификации характера панкреонекроза возникают при развитии распространенного некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинной клетчатки (ЗК).

В такой ситуации диагностические «границы» между стерильным процессом и инфицированием зон некроза настолько размыты, что, с одной стороны, приводит к запоздалому хирургическому вмешательству при поздней диагностике панкреатогенной инфекции, с другой – при ложноположительных фактах инфекции склоняет хирурга к не всегда оправданной операции в ранние сроки от начала заболевания.

Если все инфицированные формы панкреонекроза являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству, так как в противном случае безоговорочно фатальны, то вопросы обоснованности, целесообразности и последовательности применения различных хирургических методов лечения при стерильном панкреонекрозе остаются предметом серьезных и многолетних дискуссий.

Обратите внимание

Степень тяжести состояния больного не всегда объективно отражает характер (стерильный или инфицированный) и степень (распространенный или ограниченный) патоморфологических изменений деструктивного очага, что неминуемо сказывается в ошибках диагностики и комплексного лечения.

На этом фоне используемые методы консервативного лечения больных в доинфекционную фазу заболевания имеют неоднозначную оценку эффективности как в отношении профилактики распространения или расширения зон некроза (коррекция гиповолемии), так и панкреатогенной токсемии (препараты соматостатина, цитостатики, антиферменты) и системной воспалительной реакции (ингибиторы ряда цитокининов и т.д.).

При стерильном панкреонекрозе эта позиция в структуре комплексных лечебных мероприятий принимает принципиальную позицию, поскольку показания к хирургическому лечению зависят от безуспешности консервативной терапии.

По этим причинам показания сроки оперативных вмешательств и их объем в доинфекционную фазу заболевания настолько разнообразны, что не позволяет стандартизировать тактику лечения больных со стерильным панкреонекрозом.

На фоне неуклонно возрастающей заболеваемости острым панкреатитом, так и стабильно высокой частотой постнекротических инфицированных осложнений частота разнообразных инфицированных форм панкреонекроза (ИФП) варьирует в широких пределах — от 40 до 70% случаев у больных панкреонекрозом.

На этом фоне летальность при ИФП в 2-3 раза выше, чем при стерильном панкреонекрозе, и достигает 70%.

Эти данные согласуются с одной из основных дилемм в неотложной панкреатологии – отсутствием однозначных клинико-лабораторных и инструментальных критериев, позволяющих объективно дифференцировать абактериальный (стерильный) и инфицированный характер заболевания, с одной стороны, распространенную и ограниченную форму некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинной клетчатки (ЗК) — с другой.

Проблема ранней топической диагностики ИФП составляет основу неоправданной задержки хирургического вмешательства или, наоборот, расширения показаний к оперативному лечению, что зачастую приводит к развитию тяжелых послеоперационных осложнений, значительная часть которых носит фатальный характер.

Важно

В последние годы на основании комплекса клинических и экспериментальных исследований установлены важные особенности патофизиологии деструктивного панкреатита, приводящие к развитию локальной и системной воспалительной реакции (СВР).

Основополагающим звеном патогенеза, как стерильного, так и ИФП, является тот факт, что СВР носит универсальный фазовый характер, что обусловлено продукцией однотипных про- и антивоспалительных медиаторов, цитокинов и вазоактивных субстанций в ответ как на абактериальную деструкцию, так и на развитие инфекции в очагах некроза.

Эти данные обосновывают схожесть основных клинических проявлений стерильного панкреонекроза (СН) и его инфицированных форм при одинаковой степени распространенности некротического поражения ПЖ и ЗК.

Доказано, что существует прямая зависимость между масштабом некроза ПЖ, распространенностью некротического процесса в ЗК и вероятностью их контаминации и инфицирования. В соответствии с этой закономерностью средняя частота инфицирования при панкреонекрозе варьирует от 40 до 70%.

Читайте также:  Особенности течения и причины развития атрофического гастрита

Интересным является тот факт, что частота инфицирования при панкреонекрозе возрастает при увеличении сроков заболевания. Согласно временным интервалам инфицирование очагов некроза в ПЖ и ЗК установлено у 24% больных на первой неделе заболевания, у 36% — на второй неделе, у 71% — на третьей неделе заболевания.

Следует отметить, что в удаленных некротических тканях ПЖ и ЗК 75% идентифицированных бактерий являются граммнегативными. Однако эмпирическое использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия при панкреонекрозе свидетельствует о преимущественном выявлении в последние годы и грамположительных микроорганизмов.

При инфицировании очагов панкреонекроза на первой неделе заболевания идентифицируют монофлору, тогда как по истечении 2-3 недель в некротизированных тканях обнаружены ассоциации микроорганизмов, как правило, включающих Candida.

Возникновение полимикробного инфицирования связывают как с отсрочкой проведения хирургического вмешательства, так и с преимущественным формированием отграниченных ИФП в виде панкреатогенных абсцессов (ПА) в поздние сроки заболевания и оперативного лечения.

Совет

Наибольший интерес представляет тот факт, что большинство бактерий, обнаруженных в некротических тканях, практически зеркально отображает спектр микрофлоры желудочно-кишечного тракта больного.

Основные источники и механизмы контаминации и инфицирования ПЖ и ЗК однозначно не установлены. Однако современные воззрения предполагают два основных пути бактериальной инвазии – эндогенный и экзогенный. Наиболее благоприятной средой для размножения микроорганизмов являются именно некротические ткани ПЖ и жировой ЗК.

Показано, что экзогенное инфицирование представителями госпитальной микрофлоры (Pseudomonas spp., Klebsiella-Enterobacter spp., Proteus spp., Serracia и т.д.) происходит при несвоевременном хирургическом вмешательстве, когда микроорганизмы проникают в зону стерильного некроза через дренажные системы.

Эндогенный путь инфицирования подразумевает проникновение бактерий желудочно-кишечного тракта больного в очаги стерильного некроза. В экспериментальных исследованиях при моделировании острого панкреатита у животных указаны два наиболее вероятных пути развития панкреатогенной инфекции:

  • транслокация кишечной микрофлоры из просвета кишки в мезентериальные лимфатические узлы с последующей гематогенной диссеминацией
  • трансдуктальная инвазия из билиарного тракта с инфицированной желчью.

Также возможна трансмуральная миграция микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта в некротизированную ПЖ и ЗК. Подобные механизмы инфицирования связаны с нарушением барьерной функции кишечника при развитии синдрома кишечной недостаточности или некротическом поражении стенки различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Предполагают, что возможна контаминация при проведении диагностических чрескожных пункций при повреждении различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Неслучайно большинством хирургов признается тот факт, что ранние оперативные вмешательства в зоны стерильного некроза и неинфицированного инфильтрата противопоказаны.

Эти данные подкреплены сообщениями об успешной консервативной терапии в этой фазе развития заболевания у большинства больных с ограниченным стерильным панкреонекрозом.

Согласно общепринятой точке зрения различия между стерильными и инфицированными формами панкреонекроза носят как количественный (распространенность и глубина некрозов в ПЖ, ЗК и окружающих органах), так и качественный характер, зависящий от факта инфицирования этих зон.

При стерильном панкреонекрозе наибольшие трудности возникают на этапах диагностики распространенности и топографии некротического процесса в ПЖ и ЗК.

Так, на основании лишь физикальных и традиционных лабораторных данных схожие клинические симптомы и лабораторные критерии при разных по степени поражения ПЖ и ЗК и формах стерильного панкреонекроза не позволяют достоверно судить о степени распространенности некроза и динамике некротических изменений.

Обратите внимание

Точным методом ранней диагностики ИФП (чувствительность 88%, специфичность 90%) является чрескожная пункция этих зон под контролем УЗИ и/или КТ с последующим бактериологическим исследованием полученного материала, включающим немедленную окраску по Граму, определение вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Таким образом, предложенное понятие стерильного панкреонекроза с позиций патогенеза, патоморфологии и естественного течения заболевания имеет объективное и практическое обоснование, четко связанное с производящим фактором (ферментативная деструкция), очерченное определенными временными и микробиологическими рамками, различной распространенностью некротического поражения ПЖ и ЗК и разнообразной степенью тяжести состояния больного.

По этим многочисленным причинам так важен поиск ранних и достоверных критериев инфицирования в сопоставлении с эволюцией различных форм панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного.

В.П. Саганов, В.Е. Хитрихеев, Г.Д. Гунзынов, В.С. Очиров

2010 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/sterilnye-i-inficirovannye-formy-pankreonekroza/

УкраинскийКлуб Панкреатологов

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

  В 2007 г. немецкими панкреатологами была разработана новая классификация, которая обобщает сведения о панкреатите на сегодняшний день. Классификация называется M-ANNHEIM. Она основана на том, что у большинства пациентов хронический панкреатит развивается в результате комплексного воздействия множества факторов. О сюда и происходит название классификации.

М – множественные факторы

А – употребление алкоголя:

·         Чрезмерное употребление (более 80 г/день)

·         Высокие дозы (20-80 г/день)

·         Умеренные потребление (менее 20 г/день)

N – воздействие никотина (среди курильщиков вычисление параметра пачка-лет)

N – пищевые факторы:

·         Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков);

·         Гиперлипидемия.

H – наследственные факторы:

·         Наследоственный панкреатит;

·         Семейный панкреатит;

·         Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями;

·         Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями;

·         Тропический панкератит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1)

E – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы (эфферентные факторы):

·         Pancreas divisum;

·         Кольцевидная поджелудочная железа и прочие аномалии поджелудочной железы;

·         Блокады протоков поджелудочной железы (например, опухоль);

·         Посттравматические рубцовые стенозы протоков поджелудочной железы;

·         Дисфункция сфинктера Одди

I – иммунологические факторы:

      Аутоиммутнный панкреатит:

·         Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегнера;

·         Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника;

·         Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом печени).

M – различные редкие и метаболические факторы:

·         Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз;

·         Хроническая почечная недостаточность;

·         Лекарственный панкреатит;

·         Токсический панкратит.

 Клинические стадии:

Бессимптомная фаза:

0 – субклинический хронический панкреатит

a)    период бессимптомов (определяется случайно, например, при аутопсии)

b)    острый панкреатит – первичный эпизод (возможно является началом хронического панкреатита)

c)    острый панкреатит с тяжелыми осложнениями

Хронический панкреатит с клинической манифестацией

I стадия – без недостаточности поджелудочной железы

a)    рецидив острого панкреатита (между эпизодами острого панкреатита боль должна отсутствовать);

b)    рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в том числе боль между эпизодами острого панкреатита)

c)    I с а) или б) с тяжелыми осложнениями

II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность поджелудочной железы

a)    Изолированная эндокринная или экзокринная недостаточность без боли;

b)    Изолированная эндокринная или экзокринная недостаточность с болью;

c)    II с а) или б) с тяжелыми осложнениями

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы в сочетанию с болью.

a)    эндокринная и экзокринная недостаточность с болью;

b)    IIIа с тяжелыми осложнениями.

IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания поджелудочной железы»)

a)    эндокринная или экзокринная недостаточность при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;

Важно

b)    эндокринная или экзокринная недостаточность при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Диагностические критерии

Определенный хронический панкреатит (один или несколько из следующих критериев):

·         Кальцификация поджелудочной железы

·         Умеренные или тяжелые изменения протоков поджелудочной железы по Кембриджской классификации;

·         Выраженная постоянная экзокринная недостаточность поджелудочной железы;

·         Типичная для хронического панкреатита гистологическая картина.

         Вероятный хронический панкреатит:

·         Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации);

·         Псевдокиста(ы) – постоянно существующая или рецидивирующая;

·         Патологические результаты функциональных тестов (показания фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста);

·         Эндокринная недостаточность

Пограничный хронический панкреатит: это хронический панкреатит с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев «вероятного» или «определенного» хронического панкреатита. Это форма предполагается при развитии первого эпизода острого панкреатита в случае наличия или отсутствия следующих факторов:

·         Семейный анамнез заболеваний поджелудочной железы;

·         Имеются факторы риска M-ANNHEIM

              Алкогольный панкреатит: дополнительно к критериям «вероятного» или «определенного» хронического панкреатита требуется наличие одного из следующих факторов:

  • Чрезмерное употребление алкоголя в анамнезе (для мужчин более 80 г в день на протяжении нескольких лет; для женщин меньшие дозы);
  • Избыточное употребление алкоголя в анамнезе (20-80 г в день на протяжении нескольких лет);
  • Умеренное употребление алкоголя в анамнезе (менее 20 г в день на протяжении нескольких лет)

Оценочная бальная система для оценки тяжести хронического панкреатита:

Боль:

·         При отсутствии лечения боли нет – 0 баллов

·         Рецидивный острый панкреатит (между эпизодами острого панкреатита боли нет)  — 1 балл

·         Боль исчезает при назначении медикаментов – 2 балл

·         Периодическая боль (есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды острого панкреатита) – 3       балла

·         Пациенты постоянно жалуются на боль, независимо от того, какое лечение проводится; возможны эпизоды острого панкреатита – 4 балла

     Контроль боли:

  • Нет необходимости в медикаментах – 0 баллов
  • Необходимости ненаркотические или слабые наркотические анальгетики – 1 балл
  • Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательства – 2 балла

  Хирургическое лечение

·         Хирургическое вмешательство на поджелудочной железы по любым показаниям – 4 балла

 Экзокринная недостаточность

·         Отсутствие экзокринной недостаточности – 0 балл

·         Наличие легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментативной заместительной терапии – 1 балл

·         Доказанная экзокринная недостаточность поджелудочной железы или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена количественным исследованием жира в кале, причем проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме ферментных препаратов – 2 балла

 Эндокринная недостаточность

·         Отсутствие сахарного диабета – 0 балл

·         Наличие сахарного диабета – 4 балла

  Структурные изменения поджелудочной железы по результатам визуализации

(оценка проводится по Кембриджской классификации)

·         Норма – 0 баллов

·         Сомнительный панкреатит – 1 балл

·         Легкие изменения – 2 балл

Читайте также:  Допустимо ли лечить панкреатит на дому

·         Умеренные изменения – 3 балла

·         Тяжелые изменения – 4 балла

https://www.youtube.com/watch?v=Wb_GKeqyfWg

Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов

·         Отсутствие осложнений – 0 баллов

·         Обратимые осложнения – 2 балла

·         Необратимые осложнения – 4 балла

Индекс тяжести хронического панкреатита M-ANNHEIM

A – 0-5 баллов (минимальная степень тяжести)

B – 6-10 баллов (умеренная степень тяжести)

C – 11-15 баллов (средняя степень тяжести)

D – 16-20 баллов (выраженная степень тяжести)

E – более 20 баллов (тяжелая степень тяжести)

Источник: http://pancreatology.com.ua/klassifikacija_khronicheskogo_pankreatita-290.html

Панкреонекроз

Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота.

В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.

В последнее время в России увеличивается количество острых панкреатитов – данная патология выходит на второе место после острого аппендицита в хирургических стационарах. Также растет и число деструктивных форм панкреатита, в частности панкреонекроза — до 20-25%.

В разных клиниках летальность при деструкции поджелудочной железы достигает 30-80%. Ведущий способ снижения летальности при некрозе поджелудочной железы – своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.

Причины панкреонекроза

Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя.

Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом.

Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.

Совет

В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков.

Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).

Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани.

В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.

В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы.

Липаза попадает за пределы панкреатической капсулы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, внутренних органах.

Жировая форма панкреонекроза обычно оканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.

В случае же преобладания микроциркуляторных нарушений развивается спазм сосудов поджелудочной железы, приводящий к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы.

Все это способствует повышенному тромбообразованию, а в дальнейшем – развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем и в других органах. В конечном итоге это ведет к геморрагическому пропитыванию панкреас, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную клетчатку.

Обратите внимание

Признаком геморрагического панкреонекроза является выпот в брюшную полость с примесью крови.

Если активность эластазы и липазы находятся примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления жирового некроза и геморрагической имбибиции выражены одинаковы. При панкреонекрозе также значительно повышается уровень альфа-амилазы, однако в патогенезе этот факт не играет никакой роли. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.

Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит.

На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула.

На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.

https://www.youtube.com/watch?v=-X98xZbDmn8

Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.

Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает.

Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость.

Важно

Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.

Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови.

Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула.

Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.

При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные.

Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации.

Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости.

Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.

Совет

Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений.

Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями. Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.

Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом.

Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии.

В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества может дать возможность визуализировать фистулы поджелудочной железы.

Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на наличие камней в желчевыводящих протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в полости живота.

Более детально визуализировать патологические изменения можно с помощью МРТ поджелудочной железы, МРПХГ, компьютерной томографии. Исследовать состояние выводящих протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока позволяет ретроградная холангиопанкреатография.

Обратите внимание

В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия – наиболее точный способ визуализации и постановки диагноза, оценки состояния поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.

Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, тромбозом мезентериальных сосудов, перфорацией полого органа, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.

Лечение панкреонекроза

Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Полностью исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.

Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости — наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы).

Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.

Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы).

В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.

На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.

Прогноз и профилактика панкреонекроза

Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств.

Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х109/л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани.

Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/pancreonecrosis

Ссылка на основную публикацию